5 ejemplos de analisis RCA o ACR

 

Por Sebastian Traeger

Fuente: https://reliability.com/resources/articles/5-root-cause-analysis-examples/ 

Traducción: Google 

5 Ejemplos de análisis de causa raíz que arrojan luz sobre temas complejos 

¿Qué es el análisis de causa raíz?

En esencia, el análisis de causa raíz implica profundizar en un problema para identificar la razón fundamental detrás de él. Este método va más allá de simplemente abordar los síntomas a nivel de superficie y tiene como objetivo descubrir las causas subyacentes que conducen a problemas recurrentes. Al comprender estas causas raíz, las organizaciones pueden implementar soluciones específicas que eviten que los problemas se resurroren.

¿Por qué deberías importarte?

La importancia del análisis de la causa raíz se hace evidente cuando consideramos su impacto en la vida real. A través de este enfoque, las empresas e industrias han sido testigos de una reducción significativa en la recurrencia de problemas, lo que lleva a una mejor eficiencia del proceso y disminuyó el tiempo de inactividad. Además, al identificar con precisión las causas raíz, las organizaciones han podido mejorar la calidad del producto y rastrear el tiempo necesario para abordar los problemas subyacentes de manera efectiva.

Además, el monitoreo de la satisfacción y la retroalimentación del cliente después de implementar acciones correctivas ha demostrado los beneficios tangibles del análisis de causa raíz. En particular, este enfoque proactivo ha disminuido el número de incidentes y costos asociados en varios sectores.

En esencia, abrazar el análisis de causa raíz no se trata solo de solucionar problemas; Se trata de fomentar una cultura de mejora continua al abordar los problemas en su núcleo. Aquí hay 5 ejemplos de análisis de causa raíz que arrojan luz sobre temas complejos:

 

Ejemplo 1: Ingeniería - Colapso del puente

Un puente colapsó inesperadamente, causando daños significativos e interrumpiendo el transporte. El RCA reveló que la causa era una falla de diseño en el sistema de suspensión del puente, que no tuvo en cuenta la distribución de peso en condiciones específicas. La solución implicó rediseñar el sistema de suspensión e implementar procedimientos de prueba más rigurosos para futuros proyectos.

Causa raíz encontrada: un análisis detallado reveló que la causa raíz del colapso del puente era una falla de diseño crítico en el sistema de suspensión. Específicamente, el diseño no explicó adecuadamente la distribución de carga dinámica causada por diferentes patrones de tráfico y condiciones ambientales.

Técnica utilizada: el equipo de ingeniería empleó la técnica de análisis de árboles de fallas (TLC) , lo que les ayudó a rastrear sistemáticamente la ruta de falla de regreso a la falla de diseño original.

• Defina el problema : el colapso inesperado del puente resultante de una falla de diseño en el sistema de suspensión.
• Identifique el evento superior : el resultado principal no deseado, el colapso del puente, es el punto focal de investigación.
• Identifique los factores contribuyentes : enumere todos los factores potenciales que contribuyen al colapso, como defectos de diseño, defectos materiales, factores ambientales y error humano. Dada la identificación previa de una falla de diseño, los esfuerzos de enfoque en analizar elementos específicos del diseño del sistema de suspensión.
• Construya el árbol de falla : desarrolle un diagrama de árbol de falla para representar visualmente las relaciones lógicas entre el evento superior y los factores contribuyentes. Incluya eventos como "falla del sistema de suspensión", "desequilibrio de carga dinámica" y "resistencia al material inadecuado".
• Identifique las causas primarias y secundarias : distinga entre las causas primarias (que conducen directamente al evento superior) y las causas secundarias (contribuyendo a las causas primarias). Destaca la falla de diseño en el sistema de suspensión como la causa principal, con causas secundarias potencialmente que incluyen procedimientos de prueba inadecuados o supervisión de las condiciones ambientales.
• Analice el árbol de fallas : evalúe el árbol de fallas para priorizar los caminos más probables hacia el evento superior. Este análisis guía el enfoque hacia abordar factores críticos para prevenir fallas similares en el futuro.

Solución: para abordar este problema, el sistema de suspensión se rediseñó para incorporar materiales más robustos y una estructura más flexible que podría acomodar cargas variables. Además, el equipo introdujo protocolos de prueba más rigurosos, incluidas simulaciones y pruebas de estrés, para garantizar que el nuevo diseño pueda soportar condiciones del mundo real. 

Ejemplo 2: Minería: falla del equipo

Una empresa minera enfrentó fallas recurrentes de equipos críticos, lo que llevó al tiempo de inactividad y perdió la productividad. El RCA identificó que la causa raíz era el uso de materiales de calidad inferior en los componentes del equipo. Como resultado, la compañía implementó medidas de control de calidad más estrictas para la selección de materiales y aumentó la frecuencia de las verificaciones de mantenimiento para detectar y abordar posibles problemas temprano.

Causa raíz encontrada: Las fallas de equipos recurrentes se remontan al uso de materiales de calidad inferior en componentes críticos, que eran propensos a desgastar en condiciones mineras duras.

Técnica utilizada: el equipo usó la técnica de 5 Whys , preguntando "por qué" repetidamente hasta que alcanzaron la causa raíz del problema, que fue la adquisición de materiales de baja calidad.

• ¿Por qué falló el equipo?
• ¿Por qué fallaron los componentes críticos?
• ¿Por qué se usaron materiales de calidad inferior en los componentes críticos?
• ¿Por qué hubo problemas en el proceso de adquisición?
• ¿Por qué había suficientes medidas de control de calidad en su lugar?
• Respuesta : No hubo medidas de control de calidad insuficientes porque la compañía no priorizó ni implementó cheques rigurosos para la calidad del material durante la adquisición.

Solución: La compañía minera implementó medidas de control de calidad más estrictas para la adquisición de materiales y aumentó la frecuencia de las verificaciones de mantenimiento. También establecieron asociaciones con proveedores acreditados para garantizar que todos los materiales cumplan con los estándares requeridos. 

Ejemplo 3: Fabricación: defectos del producto

Una planta de fabricación experimentó una alta tasa de defectos del producto, afectando la satisfacción y las ventas del cliente. El RCA descubrió que la causa raíz era una desalineación en la línea de ensamblaje, causando inconsistencias en el producto final. La solución implicó realinear la línea de ensamblaje e introducir controles de calibración regulares para garantizar una calidad constante del producto.

Causa raíz encontrada: la investigación reveló que una desalineación en la línea de ensamblaje estaba causando inconsistencias en el producto final, lo que condujo a defectos.

Técnica utilizada: ishikawa o diagrama de espía ) se utilizó para identificar factores potenciales que contribuyen a los defectos del producto, lo que finalmente determina la desalineación de la línea de ensamblaje.

• Identifique el problema : Reconozca la alta tasa de defectos del producto que afectan la satisfacción y las ventas del cliente.
• Defina el efecto : Defina claramente la declaración del problema. En este caso, sería la alta tasa de defectos del producto.
• Causas potenciales de la lluvia de ideas : generar causas potenciales como error humano, mal funcionamiento del equipo, etc.
• Cree el diagrama y clasifique las causas : construya un diagrama de 'causa y efecto' que represente las posibles causas. Causas potenciales de grupo en categorías como equipo, proceso, personas, etc.
• Identifique las causas raíz : profundizar en causas raíz específicas dentro de cada categoría.
• Verificar las causas raíz y desarrollar soluciones : confirme las causas raíz a través del análisis de datos, la observación y las soluciones de lluvia de ideas

Solución: La línea de ensamblaje se realineó y se introdujeron controles de calibración regulares para mantener la alineación. La planta de fabricación también implementó un sistema de control de calidad que incluía muestreo aleatorio e inspección de productos en varias etapas de producción.

 

Ejemplo 4: atención médica - errores de medicación

Un hospital informó un aumento en los errores de medicación, lo que representa un riesgo para la seguridad del paciente. El RCA determinó que la causa raíz era la falta de procedimientos estandarizados para la administración de medicamentos. El hospital implementó un protocolo estandarizado, que incluye dos verificaciones y sistemas de gestión de medicamentos electrónicos, para reducir el riesgo de errores.

Causa raíz encontrada: El RCA identificó la falta de procedimientos estandarizados para la administración de medicamentos como causa raíz, lo que lleva a inconsistencias y errores en la dosificación y entrega.

Técnica utilizada: el equipo de atención médica utilizó la del modo de falla y el análisis de efectos (FMEA) para evaluar sistemáticamente el proceso de administración de medicamentos e identificar áreas donde podrían ocurrir errores.

• Estableciendo el equipo de FMEA: se reunió un equipo multidisciplinario, dirigido por un líder designado.
• Defina el alcance: el alcance se redujo para centrarse en el proceso de administración de medicamentos del hospital.
• Identificación de modos de falla: los modos de falla potenciales dentro de la administración de medicamentos se identificaron sistemáticamente.
• Evaluación de efectos: se evaluó el impacto de cada modo de falla en la seguridad y los resultados del paciente.
• Determinación de causas y calificaciones de asignación: se analizaron las causas raíz que contribuyen a cada modo de falla. La gravedad, la ocurrencia y las clasificaciones de detección se asignaron a cada modo de falla.
• Cálculo de RPN: se calcularon los números de prioridad de riesgo para priorizar la atención a los modos de falla de alto riesgo.
• Desarrollo de estrategias de mitigación: se idearon estrategias para reducir la ocurrencia, mejorar la detección y minimizar el impacto.

Solución: El hospital implementó un protocolo de administración de medicamentos estandarizado, que incluía pasos como pedidos de medicamentos de doble verificación, utilizando sistemas de gestión de medicamentos electrónicos y proporcionar capacitación adicional al personal. Esto ayudó a reducir el riesgo de errores y mejorar la seguridad del paciente. 

Ejemplo 5: Negocios - Quejas de clientes

Una empresa notó un aumento en las quejas de los clientes con respecto a su servicio. El RCA reveló que la causa raíz fue una capacitación inadecuada de los representantes de servicio al cliente. La compañía abordó el problema renovando su programa de capacitación, centrándose en las habilidades de comunicación y el conocimiento del producto, reduciendo significativamente las quejas.

Causa raíz encontrada: el aumento de las quejas de los clientes se remontan a la capacitación inadecuada de los representantes de servicio al cliente, lo que llevó a una mala comunicación y al malentendido de las características del producto.

Técnica utilizada: el equipo utilizó la técnica de análisis de Pareto para clasificar las quejas e identificar los problemas más comunes, lo que apuntaba a las brechas en el programa de capacitación.

• Recopilación de datos : datos recopilados de quejas de clientes.
• Categorización : quejas clasificadas en diferentes tipos.
• Recuento de frecuencia : ocurrencias de cuenta para cada categoría.
• Porcentaje acumulativo : frecuencia acumulativa calculada y porcentaje.
• Gráfico de Pareto : construyó un gráfico para visualizar problemas clave.
• Prioridades identificadas : centrado en pocas categorías vitales que causan la mayoría de las quejas.
• Plan de acción : un programa de capacitación renovado para abordar la causa raíz.

Solución: la compañía renovó su programa de capacitación, centrándose en mejorar las habilidades de comunicación, el conocimiento del producto y las habilidades de resolución de problemas del equipo de servicio al cliente. También introdujeron evaluaciones regulares y sesiones de retroalimentación para garantizar una mejora continua.

En cada uno de estos ejemplos, RCA proporcionó un enfoque sistemático para identificar y abordar las causas subyacentes de problemas. Al implementar soluciones efectivas, estas industrias pudieron mejorar sus operaciones, mejorar la seguridad y aumentar la satisfacción del cliente.

 

Aplicaciones más allá de las operaciones individuales

La aplicación del análisis de causa raíz se extiende más allá de las operaciones individuales; Subraya la importancia de la gestión de riesgos proactivos y la mejora continua en entornos industriales.

Al comprender y abordar las causas fundamentales de los incidentes de seguridad, las empresas pueden mitigar los riesgos, prevenir accidentes y garantizar el bienestar de su fuerza laboral. Además, las lecciones aprendidas al aplicar el análisis de la causa raíz en la seguridad pueden extrapolarse a otras industrias, enfatizando el valor de la resolución sistemática de problemas y las medidas de seguridad proactivas.

En esencia, el análisis de causa raíz sirve como una herramienta vital para mejorar la seguridad industrial, capacitar a las organizaciones para identificar y abordar los factores subyacentes que contribuyen a los incidentes de seguridad. Este enfoque no solo protege a los empleados del daño, sino que también promueve la eficiencia operativa y la sostenibilidad a largo plazo.

Al integrar esta técnica de resolución de problemas en sus procesos de toma de decisiones, navegará los desafíos de manera efectiva. Abrace las oportunidades de crecimiento diseccionando causas raíz e diseñando soluciones específicas a medida que navega a través de viajes profesionales y personales.